Exmo. Senhor Presidente da
Câmara Municipal de Mafra

Pedido de Licença para jogos de fortuna ou azar (com fins lucrativos)

Identificação do Requerente
Nome: _______________________________________________________________________________________________
Nome da empresa: ____________________________________________________________________________________
NIF: __________________________ BI/CC: _________________________ ________ Válido até ____ / ____ / _______
com sede/morada em _________________________________________________________________________________
Localidade: _________________________ Freguesia/União de Freguesias: _____________________________________
_______________________________ Concelho: _________________________________ Código Postal: ________-_____
______________________________________ Telefone/Telemóvel n.º __________________________________________
E-mail: __________________________________________________________ @ __________________________________

Vem requer a Vª. Exª, nos termos legais, se digne conceder-lhe a necessária autorização para a realização de um concurso publicitário com atribuição de prémios por sorteio, denominado de ____________________________________________, nos termos dos artigos 159.° e 164.° do Decreto-Lei n.º 422/89, de 2 de dezembro, na sua redação atual, o qual obedecerá às cláusulas que a seguir se indicam:

1.ª	O concurso destina-se a todos os indivíduos que enviem por (correio ou por outros meios adotados pela promotora), para o local indicado por esta, um (postal/cupão/formulário/SMS, entre outros), alusivo ao produto a promover, que não sofrerá aumento de preço em virtude da realização do concurso. Nota: Não serão admitidos ao concurso, sócios, administradores ou empregados da promotora do concurso.
2. ª	A promotora do concurso, à medida que for recebendo os meios de habilitação, (postal/cupão/formulário/SMS, entre outros), verificará se os mesmos reúnem as condições indicadas no presente requerimento, os quais serão numerados para efeitos de sorteio, com numeração seguida a partir da unidade, segundo a sua ordem de entrada. Aqueles que não reúnam as mencionadas condições serão eliminados pela promotora do concurso que os apresentará ao representante das Forças de Segurança na dependência do Ministério da Administração Interna, na altura do respetivo apuramento.
3. ª	A identificação dos concorrentes será feita através dos meios de habilitação recebidos, (postal/cupão/formulário/SMS, entre outros) nos quais aqueles indicarão o nome e morada.
4. ª	O sorteio realizar-se-á através de:	☐ esferas numeradas de zero a nove ☐ extração direta ☐ aplicação informática ☐ outros
Nota: No caso de ao mesmo concorrente ou ao mesmo número sorteado ser atribuído mais do que um prémio só será mantida a extração correspondente ao prémio de maior valor, sendo as restantes extrações anuladas e repetidas tantas vezes quanto as necessárias até recaírem em concorrentes ou números não premiados. (facultativo).
5. ª	As operações de apuramento dos concorrentes terão lugar em _________________________ no dia _____________________ às _____h_____ e as de determinação de contemplados, no mesmo local e à mesma hora do dia ___/___/_____ na presença de representantes das Forças de Segurança na dependência do Ministério da Administração Interna.
6. ª	Os prémios a atribuir são os seguintes: (indicar marcas, modelos e valores unitários líquidos. No caso de viagens indicar o destino, duração e regime atribuídos) 1.º Prémio _____________________________________________________________________________ 2.º Prémio _____________________________________________________________________________ 3.º Prémio _____________________________________________________________________________
A(s) importância(s) atrás indicada(s) constitui(em) o valor líquido do(s) prémio(s), sendo o seu valor ilíquido, após a aplicação do Imposto Selo de 35% + 10%, nos termos do 11.2 e 11.2.2 da Tabela Geral do Imposto de Selo, o seguinte: (indicar o valor ilíquido dos prémios)
As importâncias devidas a título do Imposto de Selo constituem responsabilidade de um ou de outro: ☐ Entidade promotora ☐ Beneficiários dos prémios
7. ª	Os prémios referidos na condição 6ª deverão ser reclamados no prazo de 90 dias a contar da data da realização de cada sorteio, (indicar o local, dia e hora).
8. ª	A publicidade do concurso será feita por: ______________________________________________ (indicar os meios de comunicação social através dos quais será feita publicidade e difusão) Nota: Obrigando-se a promotora do concurso a expor claramente todas as condições respeitantes ao mesmo, em cumprimento do disposto no art.º 11.°, Decreto-Lei n.º 330/90, de 23 de outubro, com a redação dada pelo Decreto-Lei n.º 275/98, de 9 de setembro
9. ª	Após a determinação dos premiados, a requerente obriga-se a fazer anunciar pelos meios de publicidade indicados na cláusula 8.ª, o nome e morada dos mesmos, bem como o último dia do prazo em que os prémios podem ser levantados.
10. ª	A requerente compromete-se a apresentar na Câmara Municipal de Mafra, no prazo de oito dias a contar da data do termo final daquela a que alude a cláusula 7.ª, declarações comprovativas da entrega dos prémios, nas seguintes condições: a) Declaração assinada pelo premiado, acompanhada de fotocópia do seu bilhete de identidade/cartão do cidadão. b) Sendo o premiado pessoa coletiva, será junta fotocópia do documento que comprove a qualidade de representante legal da pessoa coletiva premiada. c) Sendo o premiado menor, a declaração referente ao recebimento do prémio será assinada por um dos progenitores, nas condições indicadas em a), acompanhada de fotocópia do bilhete de identidade/cartão do cidadão do menor.
11. ª	No prazo referido no número anterior, a requerente compromete-se a comprovar, perante a Câmara Municipal de Mafra, a entrega ao Estado das importâncias devidas pela aplicação da taxa do Imposto Selo de 35% + 10%, sobre o valor dos prémios.
12. ª	No caso de os prémios não serem reclamados no prazo devido, ou de não ser feita prova, nos termos e no prazo referidos na cláusula 10.ª, propõe-se que os prémios, em espécie ou o seu valor em dinheiro, reverta para instituição com fins assistenciais ou humanitários, que for designada pelo Presidente da Câmara Municipal de Mafra, no prazo de 30 dias a contar da respetiva notificação. Nota:. Também haverá idêntica reversão se, por qualquer circunstância, incluindo o incumprimento de algumas das cláusulas estabelecidas no regulamento, por parte da entidade organizadora, não for possível atribuir os correspondentes prémios, depois de iniciados os trabalhos com a participação do público.
13. ª	A requerente compromete-se, a: a) Confirmar por escrito, ao Presidente da Câmara Municipal de Mafra, as datas das operações e, bem assim a identificação do seu representante nas mesmas; b) Proceder ao pagamento das despesas relativas à fiscalização que irá ser exercido pelos representantes das Forças de Segurança na dependência do Ministério da Administração Interna, nos termos da Portaria nº 1203/2010, de 30.11.2010, sobre as atividades do referido concurso, salvo quando se trate de operações cujo pagamento não possa ser calculado previamente, sendo neste caso efetuado imediatamente a seguir à realização do trabalho.
14. ª	Através de todos os meios publicitários indicados na cláusula 8ª, serão dados a conhecer ao público, não só o local, dia e hora da realização das operações de determinação dos contemplados, como, também a data limite de habilitação ao concurso.
15. ª	A Câmara Municipal de Mafra reserva-se o direito de, em qualquer caso, exigir outros documentos complementares de prova da entrega dos prémios, fixando para a sua apresentação um prazo não inferior a 15 dias.
16. ª	Outros: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Pede deferimento.

Mafra, ______ de ___________________ de 20_____

O Requerente,

__________________________________________________________________________

(As Falsas declarações ou informações prestadas no seu preenchimento, integram o crime de falsificação de documentos, nos termos do Artigo 256ª do Código Penal)

Política de Privacidade do Município de Mafra

O Município de Mafra assume o compromisso de proteger a privacidade e os direitos dos Titulares dos dados pessoais, de acordo com a legislação em vigor, designadamente o Regulamento Europeu de Proteção de Dados, aprovado pelo Regulamento (UE) 2016/679, estando a sua política de privacidade disponível para consulta na página eletrónica, para onde se remete.

Responsável pelo tratamento:

O Município de Mafra é a entidade responsável pelo tratamento dos dados pessoais dos Titulares.

Finalidade do tratamento:

Os dados pessoais indicados são os mínimos necessários ao cumprimento das obrigações do Município, conformando-se com as respetivas condições de licitude, quer as que resultem da lei (Código do Procedimento Administrativo, Regime Jurídico das Autarquias Locais e/ ou legislação específica aplicável ao pedido formulado), como as que resultem de obrigação contratual (Lei Geral do Trabalho em Funções Públicas, Código dos Contratos Públicos e/ ou legislação específica aplicável), bem como as decorrentes de situações de recolha fundamentada no interesse legítimo, no consentimento, na qualidade de autoridade pública de que o Município está ou venha a ficar investido no decurso do procedimento e ou no interesse público, sempre no âmbito das atribuições e competências do Município.

Partilha de dados pessoais:

O Município não partilha os dados pessoais com terceiros, salvaguardadas as exceções legalmente previstas.

Tempo de conservação:

O Município conservará os dados pessoais pelo período de tempo estritamente necessário à prossecução da finalidade para a qual foram recolhidos e ou em conformidade com os prazos previstos na legislação aplicável para o efeito.

Direitos dos Titulares:

Os Titulares poderão, a todo momento, aceder, atualizar, retificar, limitar, apagar e objetar ao tratamento, sem prejuízo dos direitos do Município.

Quaisquer informações ou questões adicionais relacionadas com a Política de Privacidade poderão ser dirigidas ao cuidado do Encarregado de Proteção de Dados do Município de Mafra através de correio eletrónico (geral@cm-mafra.pt) ou por via postal (Praça do Município, 2644-001 Mafra).