Exmo. Senhor Presidente da
Câmara Municipal de Mafra

Pedido de Licença para jogos de fortuna OU azar (sem fins lucrativos)

Identificação do Requerente
Nome: _______________________________________________________________________________________________ Nome da empresa: ____________________________________________________________________________________ NIF: __________________________ BI/CC: _________________________ ________ Válido até ____ / ____ / _______ com sede/morada em _________________________________________________________________________________ Localidade: _________________________ Freguesia/União de Freguesias: _____________________________________ _______________________________ Concelho: _________________________________ Código Postal: ________-_____ ______________________________________ Telefone/Telemóvel n.º __________________________________________ E-mail: __________________________________________________________ @ __________________________________

Vem requer a Vª. Exª, nos termos legais, se digne conceder-lhe a necessária autorização para a realização de um sorteio com venda de bilhetes com atribuição de prémios por sorteio, nos termos dos artigos 159.° e 164.° do Decreto-Lei n.º 422/89, de 2 de dezembro, na sua redação atual, o qual obedecerá às cláusulas que a seguir se indicam:

1.ª	Serão emitidos (n.º)__________ bilhetes todos numerados de 01 a _________, ao preço de €_________ (preço unitário)
2.ª	Existirão (n.º) ___________ cadernetas de (n.º) __________ bilhetes ao preço de €_______________ (preço Caderneta)
3.ª	O valor dos bilhetes emitidos é de € _________________________________________________________________
4.ª	A venda será feita em (indicar local) _________________________________________________________________
5.ª	Os bilhetes serão vendidos por pessoal desta Associação ou por pessoal devidamente credenciado.
6.ª	☐ esferas numeradas de zero a nove ☐ extração direta ☐ aplicação informática ☐ outros O sorteio realizar-se-á através de:
Nota: No caso de ao mesmo concorrente ou ao mesmo número sorteado ser atribuído mais do que um prémio só será mantida a extração correspondente ao prémio de maior valor, sendo as restantes extrações anuladas e repetidas tantas vezes quanto as necessárias até recaírem em concorrentes ou números não premiados. (facultativo).
7. ª	As operações de apuramento dos concorrentes terão lugar em _________________________ no dia _____________________ às _____h_____ e as de determinação de contemplados, no mesmo local e à mesma hora do dia ___/___/_____ na presença de um representante das Forças de Segurança na dependência do Ministério da Administração Interna.
8. ª	Os prémios a atribuir são os seguintes: (indicar marcas, modelos e valores unitários líquidos. No caso de viagens indicar o destino, duração e regime atribuídos) 1.º Prémio ______________________________________________________________________________ 2.º Prémio ______________________________________________________________________________ 3.º Prémio ______________________________________________________________________________
A(s) importância(s) atrás indicada(s) constitui(em) o valor líquido do(s) prémio(s), sendo o seu valor ilíquido, após a aplicação do Imposto Selo de 35% + 10%, nos termos do 11.2 e 11.2.2 da Tabela Geral do Imposto de Selo, o seguinte: (indicar o valor ilíquido dos prémios) Nota: O valor dos prémios a atribuir não poderá ser inferior a um terço da importância correspondente ao total dos bilhetes emitidos.
As importâncias devidas a título do Imposto de Selo constituem responsabilidade de um ou de outro: ☐ Entidade promotora ☐ Beneficiários dos prémios
9. ª	Os prémios referidos na condição 8ª deverão ser reclamados no prazo máximo de 90 dias a contar da data da realização de cada sorteio, (indicar o local, dia e hora).
10. ª	A publicidade do concurso será feita por: _________________________________________________________ (indicar os meios de comunicação social através dos quais será feita publicidade e difusão) Nota: Obrigando-se a promotora do concurso a expor claramente todas as condições respeitantes ao mesmo, em cumprimento do disposto no art.º 11.°, Decreto-Lei n.º 330/90, de 23 de outubro, com a redação dada pelo Decreto-Lei n.º 275/98, de 9 de setembro
11. ª	Após a determinação dos premiados, a requerente obriga-se a fazer anunciar pelos meios de publicidade indicados na cláusula 10.ª, o nome e morada dos mesmos, bem como o último dia do prazo em que os prémios podem ser levantados.
12. ª	A requerente compromete-se a apresentar na Câmara Municipal de Mafra, no prazo de oito dias a contar da data do termo final daquele a que alude a cláusula 9.ª, declarações comprovativas da entrega dos prémios, nas seguintes condições: a) Declaração assinada pelo premiado, acompanhada de fotocópia do seu bilhete de identidade/cartão do cidadão. b) Sendo o premiado pessoa coletiva, será junta fotocópia do documento que comprove a qualidade de representante legal da pessoa coletiva premiada. c) Sendo o premiado menor, a declaração referente ao recebimento do prémio será assinada por um dos progenitores, nas condições indicadas em a), acompanhada de fotocópia do bilhete de identidade/cartão do cidadão do menor.
13. ª	No prazo referido no número anterior, a requerente compromete-se a comprovar, perante a Câmara Municipal de Mafra, a entrega ao Estado das importâncias devidas pela aplicação da taxa do Imposto Selo de 35% + 10%, sobre o valor dos prémios.
14. ª	No caso de os prémios não serem reclamados no prazo devido, ou de não ser feita prova, nos termos e no prazo referidos na cláusula 12.ª, propõe-se que os prémios, em espécie ou o seu valor em dinheiro, reverta para instituição com fins assistenciais ou humanitários, que for designada pelo Presidente da Câmara Municipal de Mafra, no prazo de 30 dias a contar da respetiva notificação. Nota: Também haverá idêntica reversão se, por qualquer circunstância, incluindo o incumprimento de algumas das cláusulas estabelecidas no regulamento, por parte da entidade organizadora, não for possível atribuir os correspondentes prémios, depois de iniciados os trabalhos com a participação do público.
15. ª	A requerente compromete-se, a: a) Confirmar por escrito, ao Presidente da Câmara Municipal de Mafra, as datas das operações e, bem assim a identificação do seu representante nas mesmas; b) Proceder ao pagamento das despesas relativas à fiscalização que irá ser exercido pelos representantes das Forças de Segurança na dependência do Ministério da Administração Interna, nos termos da Portaria nº 1203/2010, de 30.11.2010, sobre as atividades do referido concurso, salvo quando se trate de operações cujo pagamento não possa ser calculado previamente, sendo neste caso efetuado imediatamente a seguir à realização do trabalho.
16. ª	Através de todos os meios publicitários indicados na cláusula 10.ª, serão dados a conhecer ao público, não só o local, dia e hora da realização das operações de determinação dos contemplados, como, também a data limite de habilitação ao concurso.
17. ª	A Câmara Municipal de Mafra reserva-se o direito de, em qualquer caso, exigir outros documentos complementares de prova da entrega dos prémios, fixando para a sua apresentação um prazo não inferior a 15 dias.
18. ª	Outros: ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Pede deferimento.

Mafra, ______ de ___________________ de 20_____

O Requerente,

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(As Falsas declarações ou informações prestadas no seu preenchimento, integram o crime de falsificação de documentos, nos termos do Artigo 256ª do Código Penal)

Política de Privacidade do Município de Mafra

O Município de Mafra assume o compromisso de proteger a privacidade e os direitos dos Titulares dos dados pessoais, de acordo com a legislação em vigor, designadamente o Regulamento Europeu de Proteção de Dados, aprovado pelo Regulamento (UE) 2016/679, estando a sua política de privacidade disponível para consulta na página eletrónica, para onde se remete.

Responsável pelo tratamento:

O Município de Mafra é a entidade responsável pelo tratamento dos dados pessoais dos Titulares.

Finalidade do tratamento:

Os dados pessoais indicados são os mínimos necessários ao cumprimento das obrigações do Município, conformando-se com as respetivas condições de licitude, quer as que resultem da lei (Código do Procedimento Administrativo, Regime Jurídico das Autarquias Locais e/ ou legislação específica aplicável ao pedido formulado), como as que resultem de obrigação contratual (Lei Geral do Trabalho em Funções Públicas, Código dos Contratos Públicos e/ ou legislação específica aplicável), bem como as decorrentes de situações de recolha fundamentada no interesse legítimo, no consentimento, na qualidade de autoridade pública de que o Município está ou venha a ficar investido no decurso do procedimento e ou no interesse público, sempre no âmbito das atribuições e competências do Município.

Partilha de dados pessoais:

O Município não partilha os dados pessoais com terceiros, salvaguardadas as exceções legalmente previstas.

Tempo de conservação:

O Município conservará os dados pessoais pelo período de tempo estritamente necessário à prossecução da finalidade para a qual foram recolhidos e ou em conformidade com os prazos previstos na legislação aplicável para o efeito.

Direitos dos Titulares:

Os Titulares poderão, a todo momento, aceder, atualizar, retificar, limitar, apagar e objetar ao tratamento, sem prejuízo dos direitos do Município.

Quaisquer informações ou questões adicionais relacionadas com a Política de Privacidade poderão ser dirigidas ao cuidado do Encarregado de Proteção de Dados do Município de Mafra através de correio eletrónico (geral@cm-mafra.pt) ou por via postal (Praça do Município, 2644-001 Mafra).